ЛІКУВАТИ ПО–НОВОМУ: ЩО ГОВОРЯТЬ ЕКСПЕРТИ

В Україні прийняли медичну реформу. В її основу покладено принцип, що будь-який громадянин країни безкоштовно отримуватиме певний перелік медпослуг, за які лікарям та медустановам адресно платитиме держава через спецфонд.

Звісно, що реформа має деякі прогалини та слабкі місця. Недарма законопроект, який був прийнятий 19 жовтня, зазнав більше тисячі правок.

Про побоювання людей, ризики втілення реформи на місцях, можливі проблеми, в тому числі і в Кіровоградській області, ми запитали у фахівців, які або безпосередньо брали участь у розробці закону, або втілюватимуть її в життя.

Костянтин Яриніч, народний депутат, заслужений лікар України, член комітету ВР з питань охорони здоров’я.

– Пересічних українців шокувала інформація з розцінками на медичні послуги.

– Це фейк. Хочу звернути увагу на те, що цим, до речі, безпосередньо займається голова комітету ВР Ольга Богомолець разом з паном Мусієм, який очолював Міністерство охорони здоров’я і, на жаль, нічого не зробив за свою каденцію.

Звідкіля взялись ці розцінки, вони не можуть відповісти. Коли я звернувся з цим питанням до міністерства, отримав відповідь: розцінки зробила одна з приватних фірм по своїй незрозумілій калькуляції і принесла у міністерство, щоб їх затвердити. На що Міністерство охорони здоров’я, звичайно ж, відповіло відмовою. Тому з’явились інсинуації на цей рахунок, а люди вже сприймають, що це вже якась калькуляція пройшла і вона вже втілюється в життя.

Йдеться про калькуляцію того, що буде оплачувати держава, а не пацієнт із свого гаманця. Зауважу, що це впроваджуватиметься з 2020 року, а у 2018-му ми будемо реформувати первинну ланку медичної допомоги – сімейних лікарів, педіатрів та терапевтів. Укладаються договори з пацієнтами, і гроші йдуть за компенсаційним принципом – скільки лікар уклав договорів, стільки отримав грошей за свою роботу. Це не зарплатня, а дохід лікаря. Щоб знівелювати усі ризики – наприклад, лікар не уклав необхідну кількість договорів – в законопроекті збережено можливість фінансування у вигляді державної субвенції. Тож ніхто не скаже: я не отримав грошей, бо не уклав договори. За два роки ми відпрацьовуємо і протоколи лікування, і калькуляцію медичної послуги.

Я б більше побоювався ситуації, коли балачками намагаються гальмувати реформи. Наприклад, що зараз будуть закриватися лікарні, лікарі опиняться на вулиці. Усе навпаки: президентський проект передбачає розвиток сільської медицини, у ньому закладено 4 мільярди гривень на відбудову фельдшерсько-акушерських пунктів, амбулаторій сімейної медицини, де будуть працювати фахівці, і в кожному регіоні у разі потреби з’являться нові медичні заклади.

– Українці з великим сумнівом ставляться до впровадження електронного реєстру пацієнтів, особливо у сільській місцевості.

– Тому така велика сума й надається. В тому числі і на забезпечення сіл комп’ютерами та інтернет-зв’язком 3G або 4G. Ми йдемо цим шляхом. Але це не означає, що першого січня ми прокинемось, а в нас вже працюють нові ФАПи, а там – нові люди, проведено Інтернет, діє електронна реєстрація тощо. Процеси переоснащення, наприклад, в Грузії йшли протягом восьми років. У нас є два роки. Ми нічого нового не придумали, це не українське ноу-хау. Це реформа, яка пристосована до українських реалій, українського менталітету.

Олександр Скрипник, начальник управління з розвитку та організації медичної допомоги дорослому та дитячому населенню департаменту охорони здоров’я Кіровоградської ОДА:

– Нагадаю, що перший закон, спрямований на зміни в медичній системі країни, був прийнятий у липні поточного року: це надання державним та комунальним закладам охорони здоров’я статусу некомерційних підприємств.

Це дозволяє їм самостійно вирішувати усі питання організації власної діяльності, починаючи від визначення своєї організаційної структури, штатів, потужності ліжкового фонду тощо. Закон набирає чинності через півроку після прийняття, тобто вже на початку цього тижня, 6 листопада. Таким чином, лікарні зможуть залучати додаткові кошти на власний розвиток.

Але тут є перепона: в державі немає юридичного визначення медичної послуги, тож і казати про якісь тарифи неможливо. В нас надають не медпослуги, а медичну допомогу – а вона, за статтею №49 Конституції,  безоплатна. Це таке замкнуте коло: раз немає вартості, то немає і послуги. Ця проблема впливає і на спеціалізовані залізничні лікарні, як-то в Помічній, Знам’янці, Гайвороні. Залізниця готова платити за профільні перед– і післярейсові огляди, але лікарні не можуть залучати ці кошти, бо є комунальними закладами, не можуть надавати послуги. Тепер це зміниться.

Нагадаю, 19 жовтня був ухвалений ініційований Президентом Закон «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», завдяки якому в держбюджеті закладено 4 мільярди гривень.

Власне для Кіровоградщини з цих коштів передбачено 109,5 мільйона гривень. Їх буде спрямовано на будівництво нових сучасних лікарських амбулаторій, придбання службового автотранспорту та медичного обладнання. За проектом кожна з амбулаторій повинна мати площу до 260 квадратних метрів на відведеній для неї земельній ділянці розміром у 0,5 гектара. На її території має бути службове житло і гараж для службового транспорту.

Орієнтовна вартість будівництва однієї амбулаторії за типовим проектом складатиме близько 2 мільйонів гривень.

Я вважаю, що краще зробити амбулаторії двоповерховими: на першому поверсі будуть приймати пацієнтів, а на другому проживатиме лікар із сім’єю. Вже зараз ми отримуємо різні пропозиції та проекти з районів Кіровоградщини. Ці кошти на амбулаторії хочуть перевести з загального фонду держбюджету 2017 року до спеціального фонду бюджету-2018: це дозволить не втратити неосвоєні фінанси із закінченням бюджетного року.

– Які особисто ви бачите проблемні моменти в законопроектах, що входять до складу пакета медичної реформи?

– Як відомо,  якщо запрацює з 1 липня Національна служба здоров’я, до неї  підтягнуться  всі реєстри eHealth. В цій електронній системі медичному закладу потрібно буде зареєструватись як юридичній особі, потім в реєстрі лікарів зареєструвати весь медичний персонал, а згодом і тих пацієнтів, які захочуть підписати відповідні договори. В сільській місцевості не припадає по одному лікарю на кожні 2 тисячі населення. Наприклад, в селищі 10 тисяч населення, а лікарів первинки всього чотири. Що робити в такому випадку? Лікувати пацієнтів безкоштовно чи хай чекають, допоки з’явиться ще один лікар?

Наприклад, якщо влітку сім’я виїхала на відпочинок – у ту ж Затоку, Залізний Порт. Стало зле, потрібно звернутися до лікаря. Свій сімейний знаходиться за сотні кілометрів, тож логічно, що звертатися треба до місцевого. А що йому слід робити? Людині треба допомогти, але чи повинен лікар виконувати свою роботу безкоштовно?

Це ж стосується і первинки: пропонується, щоб терапевт на місці робив загальний аналіз крові, на цукор, кардіограму, УЗД тощо. Але в нас і так лікарів поки що не вистачає, хто ж буде проводити ці всі аналізи, сидіти в лабораторії? Де терапевт знайде для цього час? Наші пропозиції – це залишити для первинної  ланки швидкі тести, глюкометри, кардіограму – те, що не потребує громіздкого обладнання та багато часу на проведення. А ще три роки тому у поліклініках були створені центри ранньої діагностики, які запаковані найновішим обладнанням – слід врахувати і це. Тобто в медичній реформі є недоврахування. Звичайно, будуть ще консультації з МОЗ, ЮНІСЕФ, іншими платформами, але є такі речі, такі питання, які досі ще залишаються без відповіді.

Сергій Дьячук, головний лікар КЗ «Центр первинної медико-санітарної допомоги міста Олександрії»

– Для мене реформа це, по-перше, відновлення поваги до лікаря. За останні 15-20 років престижність праці лікаря стала найнижчою за усі часи. Та зарплата, що зараз отримують медичні працівники, є найнижчою у бюджетних галузях.

По-друге, зміна ставлення лікарів до своєї роботи. Правильно, коли лікар зацікавлений, щоб у нього було якнайбільше пацієнтів (підкреслю, не хворих, а саме пацієнтів, тобто тих громадян, які вважають лікаря «своїм»). Це змінить те, ще одному лікарю немає коли голови підняти, а інший приймає кількох пацієнтів за день – а зарплати однакові. Я не можу зараз говорити про реформу медицини взагалі. А от що стосується первинної медичної допомоги, тобто допомоги на рівні дільничних терапевтів, педіатрів, сімейних лікарів, сама ідея реформи є правильною, але її втілення не продумано і не прораховано до кінця.

Найбільші ризики, вважаю, в тому, що ця реформа поки що вступає в протиріччя з деякими засадами законодавства України, зокрема з Конституцією.

Крім того, багато що залежить від органів місцевого самоврядування. Тільки один приклад. При виокремленні первинної медичної допомоги свого часу була задекларована необхідність практично ліквідації дільничної педіатричної служби. Деінде на це пішли. У нашому місті міська влада в особі міського голови, його заступників, депутатського корпусу прислухалася до думки професіоналів і підтримала нас. Цю службу ми не ліквідували, а створили окрему амбулаторію. Зараз кажуть, що ліквідація педіатричної служби була помилкою.

Певні побоювання є і з впровадженням електронної системи охорони здоров’я еHealth. Вже декілька фірм пропонують своє програмне забезпечення, і це є позитивом: є вибір, є конкуренція. Але запровадження системи потребує коштів на програмне забезпечення, придбання сучасних комп’ютерів, проведення Інтернету, оплату послуг провайдерів. Наприклад, для міста Олександрії, за попередніми підрахунками, потрібно приблизно 3,5 мільйона гривень – це для того, щоб зробити цю систему, не враховуючи програмне забезпечення, навчання персоналу і т.д. Але в реформі також не враховано, що медичний персонал має пройти окремі курси навчання, щоб оволодіти принципами роботи з електронною  системою.

Кажуть, що до 1 липня 2018 року первинна ланка буде працювати як раніше, а потім лікар отримуватиме грошей стільки, скільки пацієнтів підписали з ним договір. А що робити, якщо пацієнт хоче лікуватися без договору? В Конституції зазначено, що кожен має право на безкоштовну медичну допомогу – про допомогу за умови підписання договору не йдеться. З іншого боку, в статті 43 тієї ж Конституції йдеться, що кожен має право на працю, що включає можливість заробляти собі на життя працею, яку він вільно обирає або на яку вільно погоджується. То чому лікар має лікувати завідомо знаючи, що його праця не буде оплачена? Лікар має право відмовити, якщо пацієнт не виконує його рекомендації або ігнорує його підхід до лікування. Але це у випадку, якщо відмова не загрожує життю і здоров’ю пацієнта. Що робити в такому випадку, як вирішити конфлікт? Ось ці проблеми не продумані.

Ще одна «нестиковка» – співвідношення роботи лікаря та законів Кодексу законів про працю України. Нам пишуть з МОЗу, що педіатр, дільничний, сімейний лікар має працювати 24 години на добу 7 днів на тиждень. Щоб в будь-який час хворий міг звернутися за вирішенням своїх проблем. Але тут же міністерство пише, що тривалість робочого дня регулюється Кодексом законів про працю України. А це 38,5 години на тиждень. Тобто інший час – його особистий, він може не відповідати на дзвінки. То як слід працювати лікарю – незрозуміло.

– Чи є проблеми щодо переходу до нової системи оплати праці для лікарів первинної ланки?

– Я проблем тут не вбачаю. Уже зараз закликаю лікарів КП «ЦПМСД м. Олександрії» до того, щоб працювати над набором договорів, домовлятися з пацієнтами. За півроку цілком можливо напрацювати певний базис, щоб вже з 1 липня не залишитися без грошей.

Не треба казати, що ми ідемо від поганої системи до кращої. Ми йдемо від однієї системи до іншої, а яка з них краща, яка гірша – судити зарано. Стара система, безумовно, потребувала змін вже давно. Тому розробникам медичної реформи, перш за все керівництву Міністерства охорони здоров’я, не слід відмахуватися від опозиційних до реформи висловлювань. На мою думку, треба знайти консенсус і врахувати всі неточності, продумати проблемні місця, на які вказали опоненти, а не скидати все на політику.

І найголовніше, співпраця з органами місцевого самоврядування. На прикладі нашого міста можна побачити, що тільки при розумінні з боку міського голови, його команди, міських депутатів ми зможемо уникнути негараздів при втіленні реформи.

Валерій Радулов, керівник комунального лікувального закладу “Центр первинної медико-санітарної допомоги Кіровоградського району” .

– Проблема в тому, що народ чує багато слів про реформи, але істотних змін поки не відчуває. Тому мене перш за все турбує, як практично реалізувати все те, що записано на папері. Я бачу дуже багато позитивного в ідеях реформаторів.

У всьому світі 80 відсотків медичної допомоги надається саме на первинному рівні. А у нас люди звикли чекати до останнього, а потім відразу їхати в лікарню другого або третього рівня. Зрозуміло, що на це є певні причини: недооснащення закладів, погане матеріальне забезпечення або взагалі відсутність медика на селі. Так склалося, що сільська медицина завжди залишалася на узбіччі. Особливість нашої країни в тому, що в нас найбільший відсоток сільського населення у порівнянні з розвиненими країнами Європи – там сільського населення 6 відсотків, а у нас 33. Усі ці проблеми медицини знають Президент, уряд і намагаються вирішувати.

Будемо сподіватися на покращення. Гроші планується розподілити залежно від кількості населення. Ми вже надали пропозиції щодо побудови нових сучасних лікарських амбулаторій. Але, зазначу, багато роботи проводиться вже зараз. Душа радіє, коли в Грузьке приїжджаю. В амбулаторії завершується капітальний ремонт за євростандартами, є гаряча вода, каналізація, встановлено новий економний котел опалення. До речі, при амбулаторії є квартира для лікаря.

У цьому велику роль відіграє децентралізація – 90 відсотків коштів виділила місцева громада.

– Наскільки керівництво на місцях йде вам назустріч?

– Де місцева влада зацікавлена, щоб у селі був медичний працівник, там створюються і умови роботи, і житло підшукується, вирішуються проблеми побутового рівня, є матеріальне заохочення тощо. До речі, в Польщі сімейні лікарі отримують в середньому 3-3,5 тисячі євро – їм доплачують, щоб вони не їхали до Німеччини. А нашим зараз потрібно доплачувати, щоб не їхали в Польщу.

Коли підняли мінімальну зарплату і фактично зрівняли за зарплатнею санітарку та лікаря, в райдержадміністрації та райраді пішли мені назустріч, і у нас була розроблена програма «Місцеві стимули» для працівників первинної ланки. Таким чином з’явилася можливість матеріального стимулювання відповідальності медичних працівників за свою роботу: як часто жінкам робляться цитологічні дослідження, даються направлення на флюорографію, проводяться подвірні обходи, виявляються онкозахворювання чи туберкульоз тощо.

Наступний рік назвали роком первинної медицини, і ми активно готуємося до запровадження реформи. Наприклад, для всіх 15 амбулаторій нашого району закупили комп’ютери, провели Інтернет. Йдуть переговори з декількома фірмами, які пропонують програми під систему eHealth. Звичайно, лікарям старшого покоління важко сприймати нововведення, але ж звикли до мобілок і банкоматів. Сподіваюся, надалі і ФАПи підключимо.

Мене турбує процес створення нових громад в цілому і те, що нові громади в своєму бажанні зробити державу в державі не переходили за рамки розумного і не вирішували питання відкриття/закриття амбулаторій або ФАПів не порадившись. Звичайно, юридично вони можуть це зробити, але можна наламати дров. У нас уже були випадки, коли сільські голови їздили на нараду в центр на машинах швидкої допомоги. Це ненормальне явище.

Я сподіваюсь, що завдяки реформі буде вирішено кадрове питання, адже в нас ще в трьох амбулаторіях немає лікарів, а з тих, хто працює, половині вже під 70 років.

Що ще викликає занепокоєння? Процес укладення договорів між лікарями та пацієнтами. Але сподіваюсь, що інертність населення ми зможемо перебороти. Програма «Доступні ліки» теж викликала сумніви, зараз перелік ліків зріс, фінансування виросло. Тільки в нашому районі на програму витрачається 92 тисячі гривень. Це значить, що програма запрацювала.

І останнє, про що хочу сказати, – це проблеми співпраці між первинним та вторинним рівнями, які досі не вирішилися. Це стосується зменшення ролі районних фахівців, практичної відсутності педіатричної служби, роботи «виїзних поліклінік» та лабораторних досліджень на первинці. Наприклад, в Аджамці була дільнична лікарня, залишилося рентгенобладнання, що перебуває на балансі ЦРЛ. Працююче, зауважу, але запломбоване. На первинній ланці воно, згідно з наказами МОЗу, не передбачено, і тепер люди вимушені їхати в ЦРЛ, витрачатися до дорогу, потім ще раз на те, щоб отримати відповідь. Це неприпустима витрата ресурсів, часу і грошей. Такі проблеми люди не розуміють, і вони не поліпшують якість медичного обслуговування сільського населення. Я вважаю, що реформа допоможе виправити ці недоліки.

Лариса ГУРІНА,
Ірина ТРЕБУНСЬКИХ

 

Напишіть відгук